腹泻意味着低血容量。
可患者意识模糊与嘴角异常仍不能完全排除脑血管问题。
林长生继续问第三个问题。
“腹泻以后，原来的降压药和利尿药停过没有？”
“没停，医生以前说降压药不能随便停。”
家属位又补充一句。
“每天早上照常吃。”
林长生问第四个问题。
“这两天有没有自己加过止痛药、退烧药或感冒药？”
家属位从随身药袋里取出一盒模拟药品。
“他腰疼，吃了三次布洛芬。”
评审席上几名专家同时抬头。
慢性肾病、腹泻脱水、持续服用降压药与利尿药，又叠加非甾体抗炎药。
危险链条已经逐渐清楚。
林长生却没有急着下结论。
他问出第五个问题。
“今天意识变差以前，有没有突然出现肢体无力、说话不清、剧烈头痛或抽搐？”
“没有。”
家属位回答。
“就是越来越困，早上还能自己去厕所。”
五个问题到此结束。
林长生没有再问无关细节。
他开始检查第一处体征。
“看双侧瞳孔、面部运动与四肢对称性。”
标准化患者按照指令完成配合。
双侧瞳孔等大，对光反射存在。
鼓腮与示齿后，所谓嘴角不对称明显减轻。
四肢肌力虽因乏力下降，却没有单侧差异。
林长生检查第二处体征。
他看了口腔黏膜，又轻触舌面。
“黏膜明显干燥，舌面少津。”
随后是第三处。
他按压患者甲床，观察毛细血管再充盈时间，并触摸四肢末端。
“回填超过三秒，末梢偏凉。”
三处体征检查结束。
整个过程还不到两分钟。
庄维仁问道：“是否申请头颅影像？”
“不急。”
林长生抬头。
“先给我看入场前的肌酐、尿素氮、电解质和近期用药单。”
技术人员将有限资料投到屏幕上。
肌酐较一周前明显上升。
尿素氮同步增高。
血钠轻度下降，血钾接近危险上限。
用药单中包括呋塞米、氯沙坦与数种基础药物。
布洛芬并不在原处方内。
现场已经有医生低声说出“三重打击”。
利尿剂降低循环容量。
非甾体抗炎药收缩入球小动脉。
血管紧张素受体拮抗剂则降低出球小动脉张力。
三者叠加，肾小球滤过压会迅速下降。
可患者毕竟出现了意识模糊。
若完全排除脑血管事件，同样需要充分依据。
一名神经内科评委问道：“嘴角不对称怎么解释？”
“老人缺牙，静息状态本就略偏。”
林长生答道：“完成主动面部动作后没有中枢性面瘫表现。”
“意识模糊呢？”
“低灌注、氮质血症与电解质变化都能造成。”
“能不能百分之百排除脑梗？”
“不能。”
林长生回答得很干脆。
“但当前没有支持大型急性脑血管事件的局灶体征。”
“若直接按脑梗绿色通道推进增强影像与相关用药，反而可能继续加重肾损伤。”
会场重新安静下来。
林长生拿起用药单，指向其中一项。
“不是急性脑血管事件主导。”
“这是药物性肾损伤叠加低血容量造成的急性肾功能恶化。”
他看向计时器。
“直接诱因，就藏在这张看似正常的处方里。”